Fél évszázados történetük és a folyamatos kutatás-fejlesztés eredményeképpen az egyik legalaposabban vizsgált gyógyszercsoportot képezik. A jelenlegi tabletták az összetevők kombinációjában (ösztrogén, progeszteron) és hatásmechanizmusukban még hasonlítanak az eredeti fogamzásgátlókra, de a fejlesztés mind mennyiségi, mind minőségi változások sorát eredményezte. A fejlesztés két sarkalatos pontja, az ösztrogénkomponens (etinil-ösztradiol) dózisának csökkentése és a gesztagének új generációinak megjelenése volt. A korszerű fogamzásgátlással szemben támasztott legfontosabb követelmények: akadályozza meg a terhesség kialakulását, ne okozzon egészségkárosodást, legyen reverzibilis és jól tolerálható. A fogamzásgátló megbízhatóságát az ún. Pear-indexszel (PI) szokás kifejezni, ami azt jelenti, hogy a kiválasztott eljárás alkalmazása ellenére egy év alatt 100 nő közül hány esik teherbe. (Hormonális fogamzásgátlás: PI 0,1– 2,5, megszakított közösülés: PI 10–40, óvszer: PI 3–30, „biztonságos” periódus számítása: PI 15–40, spermicid kenőcs, kúp, szivacs: PI 0,7–7.) A hormonális fogamzásgátlási módszer majdnem százszázalékos terhesség-megelőzési hatékonysága gyökeresen átalakította a világot, a szexuális magatartást, a családtervezést, alkalmazóinak száma napjainkra jóval meghaladja a 100 milliót.
Az orális fogamzásgátlók
A jelenleg alkalmazott orális fogamzásgátlók ösztrogénkomponense a gyomor-bélrendszerből jól felszívódó etinil-ösztradiol. Dózisa nem csak a hatás, hanem a mellékhatás szempontjából is fontos, hiszen a szövődmények részben a tabletta ösztrogénkomponensével kapcsolatosak. Az első generációs progeszteron (norethindron) ma már nem használatos.
A jelenleg forgalomban lévő fogamzásgátlók a második generációs levonorgestrelt, valamint a harmadik generációs gestodent, desogestrelt és a norgestimatot tartalmazzák.
A szájon keresztül szedhető készítmények kétféleképpen osztályozhatók. Az első osztályozási mód szerint megkülönböztetünk nagy dózisú készítményeket (amelyek 50 µg etinil-ösztradiolt tartalmaznak, következésképpen több a mellékhatásuk) és kis dózisú készítményeket (amelyek 15–20–30–35 µg etinil-ösztradiolt tartalmaznak, itt gyakoribb az áttöréses vérzés és a terhesség).
A második osztályozási mód azon alapul, hogy az ösztrogén- vagy gesztagénszintek változnak, vagy állandóak maradnak. Ha a hormonok adagja a ciklus során változik, akkor multifázisos (bifázisos vagy trifázisos), változatlan adag esetén monofázisos tablettáról beszélünk. A többfázisú, változó dózisú készítmények a szervezetbe jutott hormonok mennyiségét az élettani ciklus menetéhez igazítják, csökkentve a köztivérzés előfordulási gyakoriságát.
A csak progeszterontartalmú („minipill”) készítményeket (hazai forgalomban lévő hatóanyagok: ethynodiol, desogestrel) a fentiektől (21 napon keresztül napi egy tabletta, majd egy hét szünet és a következményes megvonásos vérzés) eltérően folyamatosan, szünet beiktatása nélkül kell alkalmazni, és szoptatás alatt is adhatók.
Sürgősségi fogamzásgátlás
Az „esemény utáni” (postcoitális) tablettát sürgősségi fogamzásgátlóként alkalmazzuk. Amint az ismeretes, az egyszeri, védekezés nélküli közösülés után a terhesség valószínűsége 8%, mely döntő részben a sürgősségi fogamzásgátló használata esetén elkerülhető, így jelentősen csökkenthető a nem kívánt terhesség gyakorisága.
A korábban használatos, kombinált (etinil-ösztradiol + levonorgestrel: Yuzpe-módszer) tabletta szövődményei, mellékhatásai, kisebb hatékonysága miatt már nem használatos.
A csak gesztagén (levonorgestrel 1,5 mg és 0,75 mg) -tartalmú készítmény hatékonyabban előzi meg a nem kívánt terhességet (a 24 órán belül bevett levonorgestrel a terhességek 95%-át, a 25–48 órán belül bevett a 85%-át, 49–72 órán belül az 58%-át védi ki), ritkábban lép fel fejfájás, hányás, vérzészavar; ösztrogénhatás nélkül tromboembóliás szövődmény nem fordul elő. Hatékonyságuk tehát a közösülés és az első tabletta bevétele között eltelt időtől függ. A készítmény 72 órán belül használható, de 48 óra után hatékonysága jelentősen csökken.
Depot hormonkészítmények
Parenterális, hosszú hatású hormonális fogamzásgátló módszerek Bőr alá helyezhető implantátum (Implanon: hazánkban etonogestrel, 68 mg): egy implantátum kerül beültetésre, szubdermálisan. Hatástartama 3 év, de bármikor eltávolítható.
Hormonnal kombinált hüvelygyűrű (etonogestrel - etinil-ösztradiol): flexibilis, puha, transzparens, 54 mm átmérőjű gyűrű, mely 21 napon keresztül folyamatosan a hüvelyben marad, majd eltávolítandó, a megvonásos vérzés – az orális fogamzásgátlókhoz hasonlóan – ezután kezdődik. Intramuszkuláris injekció (medroxyprogesteron- acetát): alkalmazása háromhavonként egyszeri. Javallati körét elsősorban az ösztrogénszedés ellenjavallatai képezik:
- szoptatás,
- 35 éven felüli dohányzó nők,
- varicositas,
- migrén.
Gyógyszeres interakciók nem csökkentik hatékonyságát, így egyes gyógyszerek (antikonvulzív szerek, antibiotikumok) rendszeres szedői számára is alkalmas. Hátránya, hogy cikluszavarokat, illetve amenorrhoeát okoz. Abbahagyása után néhány hónappal a fertilitás visszatér.
Hormontartalmú IUD (levonorgestrel): néhány éve van hazai forgalomban. Az eszköz a méh üregébe helyezve 5 éven keresztül fejti ki hatását. A szárában kialakított tartályból egyenletesen napi 20 µg hatóanyag szabadul ki. A lokális progesztagénhatás fokozza a fogamzásgátló hatékonyságot, igen kedvezően befolyásolja a havi vérzést, csökkenti a vérveszteséget, ezért hypermenorrhoeas nők számára igen előnyös.
Hormontartalmú tapaszok: transzdermális alkalmazás során a 20 cm2 nagyságú tapasz élettartama 7 nap, így egy ciklusban 3 tapasz szükséges (felhelyezés a far és az alhas régióin váltakozva), melyet egy hét szünet követ. A módszer hatékonysága megegyezik az orális fogamzásgátlókéval, elfogadhatósága nagyon jó. A fogamzásgátló injekciókkal vagy implantátumokkal szemben lényegesen gyorsabban lehet hatását szabályozni, illetve eltávolításával hatását felfüggeszteni. A tapasz az emésztőrendszer (gyomor, bél, máj) megbetegedésében szenvedő nők számára is biztonságos.
Az orális fogamzásgátlók hatásmechanizmusa
A peteérés gátlásából eredő kórélettani hatások és az orális fogamzásgátló farmakológiájának megértése megkönnyíti a megfelelő készítmény kiválasztását. Bár vannak csak gesztagént tartalmazó készítmények, a kombinált fogamzásgátló tabletták mind ösztrogént, mind gesztagént tartalmaznak. Az összetevők a hipotalamuszra és a hipofízisre hatva, egymás hatását erősítve gátolják a peteérést, egész pontosan a következő hatások révén: csökken a GnRH pulzusainak frekvenciája, mérséklődik a hipofízis GnRH iránti érzékenysége, gátlás alá kerül az LH és FSH elválasztás és elmarad a lökésszerű LHkiáramlás (surge), a gesztagén pedig megváltoztatja a méhnyaknyákot és az endometriumot, csökkenti a tuba motilitását. A sürgősségi fogamzásgátlás ovulációgátlásának hatásmechanizmusa még ma sem tisztázott teljes mértékben.
A hormonális fogamzásgátlás kockázatai
Az egészséges nők számára a jelenlegi hormonális fogamzásgátló szerek minimális kockázatot jelentenek, a nem kontraceptív előnyök kiegyenlíthetik, sőt meg is haladhatják a kockázatokat. Az amerikai FDA 1989-ben azt a javaslatot tette, hogy egészséges, nem dohányzó nők esetében el lehet tekinteni a fogamzásgátló tabletták szedésének felső korhatárától. Azokat veszélyeztetik a szövődmények, akiket szív és érrendszeri betegségek is fenyegetnek, nevezetesen a hipertóniás, cukorbeteg, elhízott, és főleg a dohányzó nőket, valamint akinek családjában gyakrabban fordult elő tromboembólia. A kialakuló szövődmények megelőzése érdekében a hormonális fogamzásgátló felírása előtt egyéni és családi kórelőzmény-felvétel és nőgyógyászati vizsgálat végzendő, mely természetesen a citológiai és kolposzkópos szűrést is magába foglalja, ha ezek egy éven belül nem történtek meg.
Az orális fogamzásgátlók előnyei
A várható – ritkán előforduló – szövődmények ismerete mellett fontos hangsúlyozni a fogamzásgátló tabletta által nyújtott egyéb előnyöket is. Mivel az orális fogamzásgátlók gátolják a peteérést, némi védelmet nyújtanak a petefészekrákkal és a méhen kívüli terhességgel szemben. Feljegyezték a méhtestrák kockázatának jelentős csökkenését is. Tartós használat során a miómák és a jóindulatú emlődaganatok megjelenési kockázata is csökken. Az orális fogamzásgátló csökkenti továbbá a kismedencei gyulladás miatti kórházi kezelés kockázatát is (a gesztagén sűrűbbé teszi a méhnyaknyákot, megakadályozva ezzel a kórokozók bejutását a genitális traktusba).
A felsorolt előnyök mellett a fogamzásgátlók sok gyakori betegség kezelésére is alkalmazhatók; ezek közé tartozik az ösztrogénhiányos amenorrhoea, a diszfunkcionális méhvérzés, a menstruációval összefüggő egyes betegségek, funkcionális tömlők kezelése.
A havivérzés gyakoriságának és mennyiségének csökkentésével egyes genitalis és extragenitális kórképekben szenvedő betegek általános állapota javítható (endometriosis, kismedencei fájdalom, polycystas ovarium szindróma, acne és hirsutizmus, valamint porphyria, epilepszia, hormonfüggő migrén és egyéb fejfájás, öröklött vagy szerzett coagulopathiák). Nem szabad megfeledkezni a 3. generációs gesztagéneket (desogestrel, gestoden) tartalmazó fogamzásgátlók pozitív hatásáról sem az enyhe és középsúlyos hiperandrogén tünetek kezelésében. Végül szerepet játszhatnak az oszteoporózis megelőzésében, ugyanis elősegítik a 30 év körüli életkorra befejeződő ún. csúcscsonttömeg kialakulását.
Az orális fogamzásgátlást mérlegelő fiatalokat gyakran aggasztják a módszerrel kapcsolatban szárnyra kelt hiedelmek (időről időre szüneteltetni kell a tablettaszedést, az orális fogamzásgátlók fejlődési rendellenességet vagy növekedési elmaradást okoznak és növelik a testsúlyt). A hormonális fogamzásgátló tabletták (az esemény utániakat is beleértve) nem rendelkeznek teratogén hatással, így a fel nem ismert korai terhesség során történt bevételük esetén sem kell magzatkárosító hatástól tartanunk. A gesztagének növelhetik az étvágyat, de az adatok szerint az orális fogamzásgátlót szedő fiatalok testsúlya legfeljebb 1kgmal tér el a kiindulási testsúlytól. Emellett ugyanannyi fiatal veszít a testsúlyából, mint ahányan híznak az orális fogamzásgátló szedése alatt.
